河南省全面深化醫(yī)保支付方式改革 助推“三醫(yī)”協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展

近年來，河南省深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，以按病種付費(fèi)（DRG/DIP）為核心，全面推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，通過高位推動(dòng)、統(tǒng)籌謀劃、強(qiáng)化宣傳和支持中醫(yī)藥發(fā)展等關(guān)鍵舉措，努力探索醫(yī)、保、患三方共贏，為“三醫(yī)”協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展注入動(dòng)能。

樹立改革全局觀，高位推動(dòng)政策制度全面落地

黨委、政府統(tǒng)籌引領(lǐng)。河南省將DRG/DIP改革納入省委重大民生改革考核體系，通過“13＋6”試點(diǎn)模式（13個(gè)DIP試點(diǎn)、6個(gè)DRG試點(diǎn)）在全省推進(jìn)，并依托“豫快辦”平臺(tái)建立月度進(jìn)展報(bào)送機(jī)制，倒逼推進(jìn)改革工作。省級(jí)政策統(tǒng)一規(guī)范。聚焦DRG/DIP病組（病種）、權(quán)重（分值）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)三個(gè)核心要素，出臺(tái)省級(jí)DRG/DIP2.0版分組方案，使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保編碼2.0版，提升分組準(zhǔn)確率；同步出臺(tái)省級(jí)DRG/DIP管理辦法、經(jīng)辦管理規(guī)程、考核管理辦法等一攬子文件，確保全省改革步調(diào)一致。督導(dǎo)工作機(jī)制護(hù)航。省醫(yī)保局組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局簽訂DRG/DIP改革目標(biāo)責(zé)任書，建立月度通報(bào)、交叉調(diào)研、年度清算調(diào)度等工作機(jī)制，提前完成國(guó)家清算任務(wù)目標(biāo)，促進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)互學(xué)互鑒，交流改革經(jīng)驗(yàn)。

把握改革系統(tǒng)性，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域激發(fā)改革效能

支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。河南立足中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，遴選“橈骨遠(yuǎn)端骨折”等9個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，將其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提高1至3倍，在全省開展按療效價(jià)值付費(fèi)。開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付試點(diǎn)，符合條件的參保患者無需住院即可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。設(shè)置112種中醫(yī)特色治療住院病種，根據(jù)實(shí)際治療費(fèi)用合理提高支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，將1378種院內(nèi)制劑、234種中藥飲片和397種中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)全省中醫(yī)藥服務(wù)能力提升。推行緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。在全國(guó)創(chuàng)新推行DRG/DIP改革與醫(yī)共體融合發(fā)展模式，實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體各成員單位主動(dòng)規(guī)范診療行為；通過設(shè)置DRG/DIP基層病種，實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)“同病同標(biāo)準(zhǔn)支付”，引導(dǎo)常見病和多發(fā)病留在基層，助推分級(jí)診療落地。優(yōu)化省內(nèi)異地就醫(yī)管理。自2025年起，省內(nèi)異地就醫(yī)納入就醫(yī)地DRG/DIP管理體系，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。

著眼改革長(zhǎng)遠(yuǎn)性，多維發(fā)力構(gòu)建長(zhǎng)效支撐體系

專家團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)賦能。組建涵蓋醫(yī)保、臨床、醫(yī)務(wù)等專業(yè)領(lǐng)域的省級(jí)專家?guī)?，成立專?xiàng)DRG/DIP專家組，通過政策解讀、問題攻關(guān)和實(shí)地指導(dǎo)，為改革提供智力支撐。多維培訓(xùn)全面覆蓋。創(chuàng)新開展“十百千”醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)宣講活動(dòng)，2024年累計(jì)舉辦省級(jí)培訓(xùn)15場(chǎng)、市級(jí)培訓(xùn)171場(chǎng)、覆蓋1151家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，線下線上參訓(xùn)超800萬人次，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“規(guī)模擴(kuò)張”向“提質(zhì)增效”轉(zhuǎn)型。五大工作機(jī)制保障改革實(shí)效。全省建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享共用、特例單議、醫(yī)保預(yù)付金制度等五項(xiàng)工作機(jī)制，累計(jì)追加危重病例補(bǔ)償超22億元；預(yù)撥醫(yī)保資金82.63億元，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)壓力，確保改革平穩(wěn)推進(jìn)。

截至2025年4月30日，河南省已提前完成2024年度醫(yī)保清算，DRG/DIP整體支付比為93.85%，同比增長(zhǎng)2.12%，其中5個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)整體支付比和12個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保支付比超過了100%，78.95%的統(tǒng)籌地區(qū)支付比超過90%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥耗占比、平均住院日等指標(biāo)逐步改善向好，醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用、參保人員平均自費(fèi)比、統(tǒng)籌基金支出分別同比下降8.60%、3.07%、3.66%、9.52%，參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕，醫(yī)?；鹬Ц缎芊€(wěn)步提升。

下一步，河南省將繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)向縱深發(fā)展，為全國(guó)醫(yī)保支付方式改革貢獻(xiàn)“河南經(jīng)驗(yàn)”。